医院委托书

医院委托书(15篇)

当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是，可以为其出具委托书。在现在的社会生活中，委托书在处理事务上起到的作用越来越大，大家知道委托书的格式吗？以下是小编为大家收集的医院委托书，欢迎大家分享。

医院委托书1

兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托XXXXX代为向贵院申办。

此致医院

受托人：XXXX

身份证号：XXXX

电话：XXX

委托人：XXX

身份证号：XXXX

电话：XXXXXXX

XXXX年X月X日

医院委托书2

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

委托人(患者本人)：

年龄

受托人：

年龄

联系电话：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

(手印) 年 月 日

　　受托人签名：

　　(手印) 年 月 日

医院委托书3

姓名：xxx

性别：xxx

年龄：xxx

住院号：xxx

委托人(患者本人)：xxx

性别：xxx

年龄：xxxx

有效证件号码：xxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxx

被委托人：xxx

性别：xxx

年龄：xxx

联系电话：xxxxxxxxxxxxxx

有效证件号码：xxxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由xxx作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

受托人签名：xxx(或手印)

xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

医师签名：xxxx

谈话地点：xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

医院委托书4

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

委托人：（签章）身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

电话：

年月日

委托人证件影印本

受托人证件影印本

医院委托书5

1.委托书

2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国

3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

4.以供----之用。

5.此 致医院

6.委托人： (签章)身份证号：

7.户籍地：

8.受委托人：身份证号：

9.户籍地：

10.电 话：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人证件影印本受托人证件影印本

13.法律委托书

14.委托人：

15.受托人：

16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

二、董事会授权委托书

公司名称股份有限公司董事会：

本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

医院委托书6

患者姓名：______；

性别：__；

年龄：__；

病历号：______

委托人(患者本人)： 年龄

受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

□同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

委托人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别： 有效身份证号码：

联系电话：

受委托人姓名：

有效身份证件类别： 有效身份证号码：

联系电话：

委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理

(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签： 受委托人签：

年 月 日 年 月 日

医院委托书7

委托人（患者本人）：XXXXX

性别：XXXX

年龄：XXX

有效证件号码：XXXX

住址：XXXXX

受托人：XXXX

性别XXX

年龄XXX

联系电话：XXXX

有效证件号码：XXXX

住址：XXX

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：XXX（手印）

XXXX年X月X日

受托人签名：XXXX（手印）

XXXX年X月X日

医院委托书8

现委托我院x，身份证号：x，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：x年x月x日起至x年x月x日止。

法人身份证复印件x代理人身份证复印件

　　xxxx医院

　　20xx年xxx月xxx日

医院委托书9

兹委托我院（公司）员工x身份证号码：x为x我院（公司）提货和接货人员，负责接收药品工作。

授权期限： 20xx 年xx月xx日至20xx年12月31日。

委托单位：

法人代表（签字盖章）：

委托日期：x年x月x日

身份证复印件（正反两面）粘贴处：

医院委托书10

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：身份证号：电话：

委托人：身份证号：电话：

年 月 日

医院委托书11

姓名：______

性别：______

年龄：______

住院号：______

委托人(患者本人)：______

性别：______

年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______

性别：______

年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书12

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

______年______月______日

医院委托书13

兹患者xxx因xxxxxxxxx确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托xxx代为向贵院申办。

此致医院

受托人：xxx

身份证号：xxxxxxxxxxx

电话：xxxxxxxxxxxxxx

委托人：xxx

身份证号：xxxxxxxxxxx

电话：xxxxxxxxxxxxxx

20xx年xx月xx日

医院委托书14

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的`签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

医院委托书15

患者姓名： ；性别： ；年龄： ；病历号：

委托人（患者本人）：年龄

受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属

□同事□朋友□其他

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）x年x月x日

受托人签名：（手印）x年x月x日